Stratificazione della popolazione (strumento fondamentale sia per la programmazione, che per la definizione di interventi personalizzati per le diverse esigenze assistenziali dei pazienti).

Banche Dati Assistiti (sistemi di interconnessione delle basi dati delle anagrafe assistiti, consumi sanitari riguardanti i ricoveri ospedalieri, farmaceutica, specialistica ambulatoriale, pronto soccorso, assistenza domiciliare, assistenza sociosanitaria; consentono anche di operare stime sulla prevalenza delle diverse malattie croniche)

 Medicina di iniziativa (modello di gestione delle malattie croniche che prevede  una presa in carico proattiva del paziente. Si avvale dell’utilizzo di portali web e app cellulare)

Health literacy (modalità attraverso la quale individui e gruppi possono ottenere, comprendere, valutare e mettere in pratica le informazioni necessarie per prendere decisioni utili per la salute individuale e della comunità)

Strutture territoriali per l’erogazione dei servizi di assistenza  (l’insieme di strutture sanitarie territoriali che rappresentano punti di riferimento prossimi al luogo di residenza del paziente e snodo di raccordo tra MMG, PLS, specialisti e le strutture ospedaliere; in queste sedi deve essere garantita la continuità assistenziale anche grazie all’utilizzo di strumenti gestionali condivisi. Si avvale dell’utilizzo delle Case della Salute, Presidi Ospedalieri Territoriali, Presidi Socio Sanitari Territoriali, Presidi Territoriali di Assistenza)

Modelli di piattaforme per la gestione della cronicità (costituiscono uno strumento essenziale per diverse tipologie di funzioni e servizi, come lo scambio di dati ed informazioni di natura sanitaria tra diverse strutture sanitarie delle Regioni, ma anche per favorire l’integrazione tra setting assistenziali e l’integrazione ospedale/territorio; consentono inoltre  di sviluppare flussi di comunicazione e integrazione tra i diversi professionisti sanitari, oltre che fornire servizi importanti ai cittadini.)

Modelli di cartelle informatizzate per la gestione della cronicità (documento digitale che viene creato e archiviato dalla struttura sanitaria che ha in cura un paziente per gestire in modo organizzato tutti i dati relativi alla sua storia clinica e garantire continuità al suo percorso di cura.)

Applicazioni interattive  (si fa riferimento ad App per l’informazione e l’orientamento degli utenti nell’ambito dei servizi di assistenza, utili anche per favorire l’aderenza terapeutica, la personalizzazione dei servizi, la promozione della salute e processi di empowerment individuali e di comunità).

Modelli di Telemedicina (strumenti di ICT utili per modificare la definizione dei luoghi deputati all’erogazione dei servizi sanitari, con la conseguente eliminazione di liste di attesa e inutili duplicazioni dei servizi, garantendo standard qualitativi delle prestazioni sanitarie a pazienti situati in territori diversi, anche dove non vi sono strutture sanitarie specialistiche).

Modelli innovativi di ADI (setting assistenziale che consente di gestire il paziente al proprio domicilio; necessitano di una accurata organizzazione delle figure professionali e della possibilità di utilizzare validi strumenti di ICT sia per la trasmissione e condivisione di dati ed informazioni, sia per la gestione del paziente).

Gestione della cronicità attraverso PDTA (percorsi che hanno la finalità di ottimizzare il processo di cura, applicando gli standard di cura nel contesto strutturale e funzionale in cui il paziente si trova. I PDTA rappresentano uno strumento di programmazione del processo di cura e di integrazione tra diversi professionisti e diverse strutture).

Pianificazione dell’assistenza individuale  (attraverso l’utilizzo di due strumenti fra loro correlati, il Piano di Assistenza Individuale, nelle sue differenti denominazioni, ed il Patto di Cura, che rappresentano passaggi essenziali per la presa in carico globale del paziente e per la definizione del suo progetto individuale di salute).

Èquipe multidisciplinari e multiprofessionali (adozione dell’approccio multidisciplinare e multi-professionale, attraverso l’integrazione tra specialità mediche, e altre professioni sanitarie e non, per la gestione clinica e organizzativa,  ampiamente considerato nelle pratiche analizzate).

Servizi di contatto e supporto dei pazienti cronici (ossia il Centro servizi, un’unità organizzativa centralizzata che ha la funzione di gestione e manutenzione del sistema informativo attraverso il quale le informazioni sanitarie generate dall’utente arrivano al Centro erogatore e gli esiti della prestazione sanitaria eseguita dal Centro erogatore sono comunicati all’utente).

Strumenti a sostegno dell’empowerment dei pazienti (si fa riferimento alle politiche e agli strumenti utili per l’autogestione e l’empowerment, nelle loro varie declinazioni, anche in virtù delle evidenze scientifiche che dimostrano come i malati cronici, quando ricevono un trattamento integrato e un supporto al self-management migliorano e ricorrono meno all’assistenza ospedaliera).

Modelli di valutazione per professionisti attraverso questionario (strumenti in grado di effettuare una valutazione qualitativa del lavoro del team di professionisti: dagli aspetti operativi a quelli organizzativi, fino a quelli più ideali/culturali, in modo da individuare le aree di  miglioramento, nell’ottica di una maggiore efficacia nella gestione del paziente).

Modelli di valutazione per pazienti attraverso questionario (si fa riferimento agli strumenti in grado di effettuare una valutazione della qualità percepita dai pazienti).

Modelli di valutazione dell’ICT (ossia strumenti di valutazione dell’ICT, finalizzati a verificare se per una particolare tecnologia l’esperienza di utilizzo, l’apprendimento delle funzioni e anche l’approccio grafico è il più semplice e agevole possibile sia per i  pazienti che per i professionisti sanitari).

Modelli di Datawarehouse per il monitoraggio degli indicatori utili per la valutazione delle prestazioni di cronicità (sistemi di datawarehouse utili per la raccolta e monitoraggio dei dati, per assicurare la governance del sistema regionale, ma anche per fornire informazioni utili a tutti gli stakeholders del Sistema Sanitario Regionale).